Ανευρύσματα κοιλιακής αορτής: Παράγοντες κινδύνου και Αντιμετώπιση
Ως ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής (abdominal aortic aneurysm, ΑΑΑ) ορίζεται η διάταση (αύξηση της διάστασης) του αυλού της αορτής πάνω από 3 cm ή περισσότερο από 50% του φυσιολογικού της αυλού. Επισυμβαίνουν συνήθως μετά την 6η δεκαετία της ζωής και είναι πιο συχνά στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες. Τα ανευρύσματα αυτά, συνήθως, δεν προκαλούν συμπτώματα πριν την εκδήλωση μιας δραματικής επιπλοκής που είναι η ρήξη.
Ο κίνδυνος για ρήξη σχετίζεται με τη διάμετρο, αυξάνεται όμως σημαντικά όταν ξεπεράσει σε διάμετρο τα 5.0 cm. Η αρτηριακή υπέρταση και το κάπνισμα είναι οι πιο σημαντικοί παράγοντες κινδύνου.
Τα ανευρύσματα κοιλιακής αορτής είναι μια πολυπαραγοντική αγγειακή νόσος με υψηλή θνητότητα (υπολογίζεται ότι προκαλεί 200.000 θανάτους ετησίως) που σχετίζεται με την αύξηση της ηλικίας και είναι πιο συχνή στους άντρες σε σχέση με τις γυναίκες. Ο επιπολασμός έχει υπολογισθεί σε 4.8%.
Επιπλέον του μεγέθους που αποτελεί προγνωστικό δείκτη ρήξης, άλλες παράμετροι είναι η κατανομή της διατοιχωματικής τάσης, ο βαθμός ασυμμετρίας, η παρουσία ενδοτοιχωματικών θρόμβων και ο ρυθμός αύξησης.
Τα ανευρύσματα κοιλιακής αορτής ανευρίσκονται συνήθως κάτω από τις νεφρικές αρτηρίες και πριν το διχασμό της αορτής.
Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη των ανευρυσμάτων είναι: το κάπνισμα ,η υπέρταση, το άρρεν φύλο, η αθηρωμάτωση, η δυσλιπιδαιμία, το οικογενειακό ιστορικό και η γενετική προδιάθεση.
Σε μελέτη του 2020 (1.5 εκ γυναίκες και 0.8 εκ άνδρες) φάνηκε ότι σε γυναίκες<75 ετών ο κίνδυνος εμφάνισης ανευρυσμάτων είναι αρκετά υψηλότερος σε σχέση με ότι έδειξαν προηγούμενες μελέτες.
Οι ενεργοί καπνιστές εμφανίζουν πολύ υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης ΑΑΑ (15 φορές υψηλότερο κίνδυνο οι γυναίκες καπνίστριες, 7 φορές υψηλότερο κίνδυνο οι άνδρες καπνιστές).
Κάθε επιπλέον 4.0 kg/m2 υψηλότερος δείκτης μάζας σώματος (ΒΜΙ) σχετίζεται με ένα 14% επιπλέον κίνδυνο εμφάνισης ανευρυσμάτων τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες.
Κάθε 12.9 mmHg υψηλότερη συστολική ΑΠ σχετίζεται με ένα 22% υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης ΑΑΑ και ιδίως μεταξύ ανδρών
Πολλές μελέτες έχουν καταδείξει τη σημασία του καπνίσματος στην εμφάνιση, ανάπτυξη και τέλος στη ρήξη των ανευρύσματα κοιλιακής αορτής . Συνδέονται άμεσα με τα πακέτα/έτος καπνίσματος, ενώ ο κίνδυνος μειώνεται όσο αυξάνονται τα έτη από την διακοπή του καπνίσματος.
Οι παράγοντες κινδύνου για την ρήξη ενός ανευρύσματος κοιλιακής αορτής είναι :
- το θήλυ φύλο
- η αυξημένη αρτηριακή πίεση
- το ενεργό κάπνισμα ή κάπνισμα στο παρελθόν
- μειωμένη βεβιασμένη εκπνοή (FEV1) και
- η ανευρυσματική διάταση πάνω από 5.0 cm
Τα ανευρύσματα κοιλιακής αορτής συνήθως είναι ασυμπτωματικά με πρώτη εκδήλωση τη ρήξη (60-80% των ασθενών πεθαίνουν πριν φτάσουν σε νοσοκομείο) και από αυτούς που φτάνουν το 50-70% επιβιώνει.
Τα ανευρύσματα ανευρίσκονται συνήθως ως μια σφύζουσα μάζα στην κλινική εξέταση ή ως τυχαίο εύρημα σε υπηρηχογραφικό έλεγχο, CT ή MRI που διενεργήθηκαν για άλλους λόγους. Η πλειονότητα των AAAs παραμένουν ασυμπτωματικά και διαγιγνώσκονται τυχαία, για το λόγο αυτό η σημασία του προσυμπτωματικού ελέγχου (screening) είναι ιδιαίτερης σημασίας στην διάγνωση τους.
Με βάση την ανάλυση των αποτελεσμάτων των προγραμμάτων screening το 2019, οι αμερικάνικες οδηγίες δεν συνιστούν screening ως ρουτίνα σε άνδρες ή γυναίκες που δεν κάπνισαν ποτέ. Σε άνδρες 65-75 με ιστορικό καπνίσματος συστήνεται το screening ενώ σε γυναίκες ίδιας ηλικίας θα μπορούσε να εξεταστεί.
Οι Ευρωπαϊκές οδηγίες συνιστούν screening με απλό υπέρηχο σε όλους τους άνδρες >65 ετών (Class I, Level A). Παρομοίως με την ευκαιρία διαθωρακικού υπερήχου συνιστούν και μια ματιά σε ασθενείς >65 ετών.
Μεταξύ των γυναικών ο κίνδυνος ρήξης για όλα τα μεγέθη ΑΑΑs ήταν 4 φορές μεγαλύτερος από τους άνδρες.
Πώς αντιμετωπίζεται το ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής;
Η θεραπεία εξαρτάται από το μέγεθος και τον ρυθμό με τον οποίο διατείνεται, τη θέση, τη μορφολογία του, τα συμπτώματα και τη φυσική κατάσταση του ασθενή.
Μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά με στενή παρακολούθηση και φαρμακευτική αγωγή, ή χειρουργικά με ενδαγγειακή (ελάχιστά επεμβατική) ή ανοιχτή αποκατάσταση.
Και οι τρεις αυτές επιλογές έχουν θέση στην σύγχρονη ιατρική και ο αγγειοχειρουργός θα σας καθοδηγήσει προς την καλύτερη επιλογή.
Κατά κανόνα, τα ανευρύσματα κοιλιακής αορτής διαμέτρου μεγαλύτερης από 5-5,5 εκ. θεωρούνται μεγάλα και χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης. Τα κριτήρια της προφυλακτικής, μη επείγουσας, αντιμετώπισης και το είδος της αντιμετώπισης μπορεί να ποικίλουν ανά ασθενή, λαμβάνοντας υπόψη όλους τους παραπάνω παράγοντες.
Σε περίπτωση ωστόσο ρήξης του ανευρύσματος, απαιτείται η επείγουσα ανοιχτή ή ενδαγγειακή αντιμετώπιση προκειμένου να σωθεί η ζωή του ασθενή.
Η κλασική, ανοικτή, χειρουργική αντιμετώπιση συνίσταται σε εκτομή του ανευρυσματικού σάκου, αφαίρεση δηλαδή του ελαττωματικού τμήματος της κοιλιακής αορτής, και αντικατάστασή του από συνθετικό μόσχευμα. Η επέμβαση απαιτεί διάνοιξη της κοιλιάς και κατά κανόνα μετεγχειρητική παρακολούθηση στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ).
Τα τελευταία 20 χρόνια όμως αναπτύχθηκε μία νέα μέθοδος, η ενδαγγειακή, η οποία είναι λιγότερο επεμβατική και συνεχώς κερδίζει έδαφος στην καθημερινή αγγειοχειρουργική πράξη. Στην ενδαγγειακή αποκατάσταση (endovascular aortic repair, EVAR) δε γίνεται αντικατάσταση του ελαττωματικού τμήματος της αορτής αλλά τοποθετείται στο εσωτερικό του ανευρύσματος ένας ενδονάρθηκας (stent) μέσω του οποίου γίνεται η ροή του αίματος, με αποτέλεσμα το ανεύρυσμα απομονώνεται από την κυκλοφορία, συρρικνώνεται και δε διατρέχει πλέον κίνδυνο ρήξης.
Συμπερασματικά: Η πρόληψη των ανευρυσμάτων κοιλιακής αορτής είναι υψίστης σημασίας καθώς η φαρμακευτική θεραπεία των ανευρυσμάτων βρίσκεται ακόμη στη φάση των κλινικών δοκιμών και η μοναδική θεραπεία είναι κυρίως χειρουργική-επεμβατική. Μπορούμε να πετύχουμε τον προφυλακτικό στόχο με τακτικό έλεγχο και αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου.
Η στρατηγική μπορεί να επεκταθεί σε πιο ηλικιωμένους ασθενείς (ειδικά στους καπνιστές) με την διενέργεια screening και πιο συγκεκριμένα υπερηχογραφικό έλεγχο.
Cardiology News
Knypl Kr. The abdominal aortic artery aneurysm and cardiovascular risk factors. E-Journal of Cardiology Practice, Vol. 18, N° 28 – 22 Jul 2020
Corneli Μ.Which patients should we screen to detect an aneurysm of the abdominal aorta?Vol. 18, N° 29 – 29 Jul 2020
.jpg)
